Word lid

Eigen gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Doopnaam*

Geboortedatum*

Welke opleiding doe je / ga je doen?*

In welk jaar zit je nu?*
Ik begin in septemberIk begin in februariJaar 1Jaar 2Jaar 3Jaar 4

Van welke kerk ben je lid?*

Contactgegevens

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Adres*

Postcode*

Dit is mijn postadres*
JaNee

Contactgegevens ouders

Adres ouders*

Postcode en woonplaats ouders*

Telefoonnummer ouders*

Dit is mijn postadres*
JaNee

Overig

Ik ben opzoek naar een kamer*
JaNee

OV-chipkaart*
WeekWeekendGeen

Ben je 22-28 augustus 2022 vrij*
JaNee

Persoonlijk informatie

Zijn er activiteiten waar je niet aan mag deelnemen?*

Heb je lichamelijke klachten of belemmeringen? Dit is belangrijk om goed aan te geven!*

Ben je ergens allergisch voor? Volg je een bepaald dieet?*

Overige opmerkingen*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

De velden met een * zijn verplicht.